| 方面 |
内容 |
| 在增强门诊共济保障功能方面 |
建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。 |
| 普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。 |
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| 同时，根据基金承受能力，各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。 |
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| 在个人账户方面 |
科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。 |
| 退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。 |
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| 个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。 |
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| 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。 |
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| 在监督管理方面 |
严格执行基金预算管理制度，加强基金稽核制度、内控制度建设等。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户的使用、结算等环节的审核。加强对门诊医疗行为和医疗费用的监管，建立基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。 |
| 在付费机制方面 |
完善适合门诊就医特点的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。加快制定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。 |
据了解，职工医保制度建立至今22年以来，一直都是采取“统账结合”的保障机制。也就是除了个人的部分外，用人单位缴纳的保费中30%是要计入个人账户的，剩下的70%计入社会统筹基金。而在此次征求意见稿中，个人部分保持不变，单位缴纳的30%不再划入个人账户，也就是说，个人账户将会被“减费”，也就是钱“变少了”。
而减少划入个账的资金，将用于门诊共济保障。在征求意见稿中，普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步。这意味，门诊小病、常见病也将纳入医保统筹基金支付范围。
与此同时，该意见提出扩大个人账户使用范围，这不仅能够补上我国医保门诊保障不足的短板，还将通过扩大个人账户资金的支出范围，提高个人账户资金的使用效率。尤其是允许配偶、父母、子女求医问药时都可以使用参保人账户内资金等措施，只就是激活了8000亿元沉睡在个人账户中的医保资金。
在职工医保制度改革下，国内3亿多参保人将受益。数据显示，近年来，我国职工医保参保人数不断增加，2020年Q1我国职工医保参保人数为32563.46万人，同比增长2.81%。
跟参保人数相呼应，我国职工医保人均就诊次数与次均住院费用也在持续增长，数据显示，2019年我国职工医保参保人员人均就诊6.4次，比上年增加0.2次；我国职工医保次均住院费用为11888元，比上年增长6.3%。
从上述内容来看，随着我国进入老龄化社会，对医疗健康消费需求大幅提升，虽然医保筹集水平逐步提升，但我国职工医保参保人数、人均就诊次数与次均住院费用都在逐年增长，面对人民对健康医疗需求的无限性，冲击着医保基金的无限性。
尤其是2020年在疫情影响下，我国医保基金收入正在不断减少，而支出却有所扩大，其中支出扩大主要是由于职工医保基金支出有所增长。数据显示，2020年Q1我国职工医保基金收入为3081.71亿元，城乡居民医保基金收入为2620.52亿元，同比分别下降6.61%与8.59%；我国职工医保基金支出为2728.49亿元，同比增长14.12%，城乡居民医保基金收入为1584亿元，同比下降2.49%。
在医保基金的有限性面对人民群众对健康医疗需求的无限性的矛盾凸显的背景下，此次国家医保局提出拟逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围，将继续推动我国职工医保制度改革，让老百姓对身边的医疗服务放心、满意，促进医保基金行业可持续发展。（shz）
相关行业分析报告参考《2020年中国医保基金市场现状分析报告-产业规模现状与发展规划趋势》。
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