医保杠杆发力医养结合分级诊疗

　　自12月1日起，北京市将实行六项医保利好新政，聚焦分级诊疗和医养结合政策落地实施，具体包括扩大基层医保用药范围，增加社区门诊就医报销比例，四类慢性病患者开具的长处方可以报销，上门医疗服务和建立家庭病床均纳入医保支付范围等内容。

　　专家认为，推进医保制度改革，发挥医保的引导作用，是促进患者有序流动，进一步推进分级诊疗和医养结合的重要杠杆。

　　利好北京六项医保新政出台

　　北京市人力资源和社会保障局日前召开新闻发布会，宣布自12月1日起，北京市将集中推出六项医保利好政策。一是社区可执行大医院药品报销范围。据介绍，目前，北京市大医院药品报销执行《基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》，品种为2510种，社区药品报销品种仅为1435种。12月1日起，社区和大医院医保药品报销范围将实现统一。

　　二是职工在社区就医时个人负担减轻。目前，北京市参保职工在大医院门诊医疗费用报销比例为70%，如果参保人员到社区医疗机构就医，门诊报销比例可达到90%，个人医疗费用负担明显减轻。

　　三是慢性病患者长期用药，减少开药次数，对高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等四类慢性疾病患者，符合病情稳定、长期服用同一类药物等条件的，卫生计生部门明确社区医生可以按照慢性病管理的有关要求，开具不超过2个月量的常用药品。符合上述要求的长处方药品费用，医保均按规定予以报销。

　　四是医疗机构上门服务医疗费纳入医保报销。通过巡诊等方式开展居家上门医疗服务，发生的医疗费用符合医保规定的，由医保基金予以报销。

　　五是家庭病床医疗费纳入医保报销。医保政策积极鼓励和支持社区为老年人建立家庭病床，社区卫生机构为参保人员建立治疗性家庭病床的，按照住院的规定报销，报销起付线降低50%，由1300元降低至650元。另外，治疗性家庭病床可以转往社区卫生机构或大医院，大医院也可下转到家庭病床，实现双向转诊，并视为连续住院，不再另收取家庭病床起付线。

　　六是医疗机构转诊转院报销更加便利。参保人员因病情要求在全市定点医疗机构之间转诊转院的，发生的有关医疗费用，医保均按规定予以报销。而且转院不受个人选择的定点医疗机构的限制，只要是本市的医保定点医疗机构，都可以报销。

　　“上述六项利好政策，都是围绕怎么方便老百姓居家和就近就医用药来研究制定的，更重要的是，新政策通过充分发挥医保的调节作用，将进一步促进医养结合和分级诊疗的落地。”北京人社局医保处处长孙德尧在接受《经济参考报》记者采访时表示，目前北京全市共有2188家医保定点医疗机构，其中社区和养老机构内设医疗机构有1482家，占全部定点医疗机构总数的67.7%，已经构建了社区医疗网络，方便群众就近就医。

　　推进强化医保杠杆助推分级诊疗

　　据了解，分级诊疗目前已经在事实上被确定为本轮医改的第一要务和重中之重。而充分发挥医保政策的调节作用，实行“三医联动”，是推进分级诊疗制度落地的重要措施。

　　2017年将成为分级诊疗推进的关键时间节点。根据已经确定的时间表，2017年分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，体现在核心的任务量要求是：基层医疗卫生机构建设达标率≥95%，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%。

　　在这一过程中，推进医保支付制度改革，完善居民医保门诊统筹和不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，将符合条件的基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构纳入基本医疗保险定点范围，是促进患者有序流动，并进一步推进分级诊疗实施的重要杠杆。

　　在这一背景下，各地社保和卫生部门陆续出台政策，以进一步发挥医保调节作用。如北京市人力社保局近日发布了《关于发挥医保调节作用推进本市分级诊疗制度建设有关问题的通知》，提出扩大社区等基层定点医疗机构药品报销范围，加强不同医疗机构用药报销对接，支持医联体建设，促进社区卫生机构发展等内容。四川省《关于巩固完善分级诊疗制度建设的实施意见》也明确，完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，进一步拉大不同等级医疗机构起付线差距，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例。对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，提高补偿比例。扩大患者就医选择面，方便患者就近诊疗。

　　“社区鉴于服务能力等原因，患者去得比较少，所以在医保报销上，北京市这次在处方开药量和报销比例上做了调整，引导老百姓更多的愿意慢性病、小病小灾去社区，疑难病，重大病到大医院，同时双向转诊和报销渠道都更通畅，这都将有利于分级诊疗的实施。”孙德尧表示。

　　在如何发挥医保引导作用推进分级诊疗，解决群众“看病难”“看病贵”问题上，中国医科大学副校长尚红建议，医保要建立推动分级诊疗的鼓励性政策，对于县医院和基层医疗机构相应能力内的医疗费用报销，可不受医保预算总额的限制。鼓励部分地方探索将固定额度医保基金划拨给包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、诊所、村卫生室等基层医疗机构，以鼓励竞争，提高质量和效率。同时，建议将日间手术纳入医保报销范围，建立低等级医院首诊患者转诊仍享受高比例报销制度。

　　探索医养结合尚需破除医保瓶颈

　　随着我国老龄化程度进一步加深，养老、医疗需求不断增长，“医养结合”模式有望成为老龄化中国“老有所养、老有所医”的突破口。截至2014年底，我国60岁以上老年人已达2.12亿，占总人口的15%，其中数量庞大的老年人患有慢性病，还有将近4000万失能、半失能老人。这让老年人医疗卫生服务需求和生活照料需求叠加在一起的趋势越来越明显。

　　医养结合是一种医疗和养老相结合的新型养老模式，优势在于整合养老和医疗两方面资源，提供持续性的养老服务，也能提高医院床位的周转率。卫计委表示，2017年要初步建立医养结合的政策体系和标准规范。

　　不过，统计显示，我国医养结合满足率仅为15.9%。有专家表示，医保政策瓶颈已成为阻碍这一养老新模式发展的最大障碍，亟待厘清相关标准，破除发展障碍。

　　为缓解这一问题，各地开展以医保促进医养结合的有益探索。目前，重庆等地探索的“医养结合”养老新模式，既能缓解病人长期在医院“压床”的情况，也能解决老人在养老过程中的医疗问题。

　　如北京市提出“9064”养老服务发展目标，即到2020年，90%的老年人在社会化服务协助下通过家庭照顾养老，6%的老年人通过政府购买社区照顾服务养老，4%的老年人入住养老服务机构集中养老。

　　“将医疗机构上门服务医疗费和家庭病床医疗费纳入医保报销范围，可以在一定程度上满足养老‘9064’的要求，避免老年人频繁往返于医院和住所、养老机构之间的麻烦，为居家养老服务提供条件。其实都是为适应新形势变化作出的医保政策调整。”孙德尧表示。

　　“想发展医养结合，就得有配套的医保政策。”一位受访专家表示，未来应鼓励与现有符合医保定点条件的医疗机构签订合作协议，采取走医保绿色通道、巡诊和定期上门服务的方式满足养老机构的医疗需求。