医保扩张速度惊人 保障体系仍需改善

       导读：医保扩张速度惊人 保障体系仍需改善。但正如医疗负担一样，当前的医疗保障体系所取得的成绩背后，仍然存在着需要进一步完善的地方。按照汤胜蓝的分析，可以概括为两个方面：筹资和管理。
参考：《中国医疗信息化行业深度调查与发展策略研究报告（2015-2020）》

       “医保的覆盖水平提高后，老百姓的医疗负担真的减轻了吗？”

　　自2009年新医改启动以来，中国的医疗保障体系建设所取得的成绩是公认，尤其是全民基本医疗保障体系的初步建立。汤胜蓝对此也给予了应有的肯定，他将中国医保的扩张速度形容为“惊人”。

　　但正如医疗负担一样，当前的医疗保障体系所取得的成绩背后，仍然存在着需要进一步完善的地方。按照汤胜蓝的分析，可以概括为两个方面：筹资和管理。

　　近期，受保尔森基金会委托，汤胜蓝刚刚完成了一份题为《在中国发展更公平高效的医疗保险》报告，对中国医保的现状、问题和未来做了详细分析。汤胜蓝表示，报告中所列建议的核心目标之一，是提高在有限资源投入下的医疗保险效率。

　　医保覆盖率扩张速度惊人

中国是世界上少数几个做到了以惊人的速度，成功扩大医疗保险覆盖率的发展中国家之一。如此巨大的成就，主要归功于几个因素：第一是强有力的政治承诺；第二是经济的高速增长。过去三十年来的大多数年份，中央和地方政府财政都有一个相对良好的财政状况。

　　但也存在一些问题。比如说，过去十年开始新的医疗保险制度之后，医院的住院率显著上升。事实上，很多病例从医学角度来看可能并没有必要住院。另外，老百姓的就医负担到底减轻了没有？我们经常提到的是个人支出在卫生总费用中的比重下降，但另一方面我们也要看到，自付费用占家庭消费支出的比例在很多省份都有上升。

　　所以，医疗保险制度的发展和操作还远远不够高效。现行的制度，也没有提高医疗服务利用和资金筹集的公平性。

　　中国经济存在显著的地区差异。卫生保健筹资的公平性和医疗保健的可及性，尚没有得到预期的改善。各个市或县通常仅在各自辖区内，执行包括医疗保险在内的社会经济发展计划。这自然也导致全国各地和各个不同的保险制度之间，存在着巨大的卫生筹资的差异。比如，2011年，城镇职工医疗保险在北京的人均筹资为3255元，但在河南仅为1630元；同年新农合在上海和贵州人均筹资分别为987元和225元。

　　筹资差异并不是问题的终结，它还导致了医保待遇政策的不同，并带来运营和管理医疗保险计划的低效率。例如，一个三级医院可能不得不应对，来自不同行政级别的十几个医疗保险管理机构的款项。如此碎片化的医疗保险管理，使得政策制定者、医院管理者和医疗保险提供者一样疲于应对。

　　医保基金压力大，有新技术应用以及人口老龄化的因素，但更主要的是医疗费用过快上涨。所以费用控制是非常重要的。

　　现在政府对公立医院的投入大都不到医院总收入的10%，甚至更低。医院虽然名义上是公有的，但事实上它们的表现更接近私立医院，通过收取诊疗费用和药品差价来实现利润最大化。有学者主张通过增加财政投入才解决这个问题。但就算政府的财政投入增加三倍、四倍，也还占不到三分之一，根本没有意义。

对新农合和城镇居民基本医疗保险的公共支出，在过去的十年里稳定的增加，但与城镇职工基本医疗保险庞大得多的支出相比，仍然较低。所以更多的财政资源应该分配给这两个制度，确保参保人获得更好的服务。

　　政府也应该设立一个明确的医疗救助基金投入的计算公式。该公式应该包括针对生活在贫困中的人群按人头分配的固定数额，以及固定的年增长率。这是中国政府对新农合和城镇居民基本医疗保险都已经实现的。

　　另外，三大基本医疗保险制度，应该建立省一级的统筹基金和风险共担机制。设立以各省为中心的基本医疗保障制度，是为了提高医疗保健筹资和可获得的卫生服务的公平性，以及这些制度运作的效率。这样的话，更多的财政资源可以在同省之内的贫困县和富裕县之间共享。这也将使同一省份内，贫富人口的资源共享成为可能。例如，通过在医院和医疗保险经办机构之间建立包括计费和报告的标准化信息系统，可以节省大量资金。

　　再有，政府对新农合和城镇居民基本医疗保险增加的资金投入，应该用于偿付门诊费用，因为大部分慢性非传染性疾病可以通过基本医疗解决。目前，国家支持的医疗保险制度在不少地方并不支持通过初级医疗保健治疗高血压和糖尿病患者，而是等他们的病情发展到需要住院治疗的程度才获得支持，这是毫无道理的。

　　医保的经办机构分割在不同部门，虽然在很大程度上是由于历史的原因造成的，但却并不利于加强中国医疗保险制度的有效管理。事实上，这两个政府机构的管理能力都非常有限，许多负责医疗保险制度的工作人员并不具备相应的资质。

　　另一个重大的管理问题是缺乏合格的人才，尤其是新农合制度。收集、管理保费，针对不同提供方的支付医疗服务费用，已经让管理者应接不暇，更何况需要时常对医疗保险政策进行制定和修改。保险管理机构的人员质量也有问题。许多医保管理机构人员，从未受到保险管理或医疗服务的适当培训。他们无法评估所提供服务的合理性和有效性，更不用说监控和审核服务质量。

　　首先，应该鼓励地方政府合并新农合和城镇居民基本医疗保险制度，当前已经有部分省市实现了这样的合并实例。这种做法将改善中国医疗保险制度在组织和管理方面的散乱，提高效益和公平。

　　第二，必须在两个方面针对三大基本医疗保险制度和医疗救助计划的管理能力进行加强。一方面是各级医疗保险管理机构的员工和专业人员数量必须增加，以应付医疗保险人口覆盖面迅速扩张带来的不断增加的工作量。而当前分配给这些管理机构的人事编制，相对他们的工作任务和职责是不够的。

　　第三，提高员工和管理人员的资质，要有保险管理，医疗卫生服务质量管理等不同领域的专业人员参与工作。很多中国医保管理部门的员工和管理人员，尤其是在农村地区的工作人员，没有接受过足够的培训，不具备合适的知识和技能来管理不同的医疗保险制度。卫生管理机构需要更多了解财务管理的工作人员和专业人才，还需要能根据临床路径和指南来评估医疗服务充分性和适当性的医学专家。

　　还有另一个关键的挑战是提高不同层次、不同医疗保险制度的信息管理系统的水平，来帮助决策和管理。负责三个医疗保险制度和医疗救助基金的管理机构，应该共同制定管理医疗保险机构信息收集的法规，确定医疗保险经办机构收集什么数据和数据质量的标准规范。

　　最后，需要建立一个强大的监测评估体系，来评估中国医疗保险计划的绩效，以应对未来的挑战，包括全面和高质量的数据收集，发展整合来自医院、医疗保险经办机构和全国性调查数据的分析能力。