头顶十三亿是医改成功的关键

医疗体制改革自哪一年起，目前找不到明晰界定。我隐约想起：1965年毛主席提出“6·26”指示：医务人员到缺医少药的农村去，到山区去。这应该体现了当时老人家对改变医疗服务现状的不满。我清晰地记得：自从1994年初根据十四届三中全会的要求，彭沛云国务委员深入基层总结“两江经验”（镇江、九江），到今天新医改接力棒交给李克强副总理，前后历经四届政府十五年左右的时间，成绩和进展是巨大的和有目共睹的。但是，数年时间在众说纷纭中还没有拿出一个完整的医改方案，这不免让人感到心情沉重！

医改为什么这么难？我想至少有两条原因：

1.医改牵动千家万户和社会各界，矛盾错综复杂，医改天生就是一道世界性难题。诸多矛盾的解决不可能一蹴而就，只能采取循序渐进的方式。

2.不管是前届政府的8部委还是本届政府的16部委，部门对医改分歧较大，影响了决策。有关部门需要进一步解放思想、转变观念。真正抛开部门利益，把十三亿人民的利益顶在头上，医改才会顺利二、医改的当务之急

1.部门利益是改革的大敌

“行政权力部门化，部门权力利益化，部门利益法制化”这是党和政府极力制止和纠正的错误倾向，尽管已经有了较大改变，但是由于法律法规往往由政府主管部门起草，部门利益法制化倾向还是存在的。就医改方案而言，十几个部门讨论一年多时间在关键问题上不能完全统一，拖延了改革进程。这中间，部门利益就是绊脚石之一。

关于体制设计的一个重大分歧就是：政府加大投入的资金交给谁?此前的六十多年间，这不成为问题，因为医改之前，政府投入交给卫生部们是“天经地义”的。现在的问题是：基本医疗的投入，无论哪个国家的政府都不可能一包到底，政府拨款给卫生部门的实践证明这是一个低效率的，受到人民群众越来越激烈批评的计划经济的落后体制。在中国已经进入市场经济的今天，我们必须顺应社情民意，我们必须适应中国市场经济发展的实际，建立起“政府购买服务”“补需方”和体现市场竞争机制的新体制。然而这样一个重大的改革投入机制的政策，一直受到有关部门的反对，他们总认为只有自己最懂，只有自己最胜任，国家的钱交给自己最放心。他们不希望有来自外部的制约机制，来约束和促进医疗服务水平的提高和费用的降低。而与此相反，大多数人都认为从群众利益出发，有制约比没有制约好！有竞争比相对垄断好！补贴需方（参保人即社保执行机构）比补贴供方（医院）好！难道当事人真的不明白大多数人赞同的这个道理吗？不是的！是既得利益模糊了他们的双眼，他们希望像过去那样，把人、财、物大权紧紧掌握在自己手中，他们希望从制度上没有人能对医院服务说不，这就是利益的根源！可以略举几例来讨论一下：

——有人说：为了保障国家基本药物中廉价药的供应，要由国家实行“定点生产、统一配送、强制使用”。事实很清楚，廉价药的缺失绝对不是生产问题，而是定价不合理所致！全国药品生产能力二分之一闲置的情况下，只要合理定价，任何一种廉价药都不会缺失！提出定点生产是不合逻辑的思维，是头痛医脚的做法。那么捞起这样一个题目，实行新的“统购统销”，人为制造一些不公平竞争，这是为了什么呢？

——有人说：“对新药和专利药品要逐步实行上市前药物经济性评价制度”。 实际上，“药品法”规定我国药品上市申请的评价标准只有安全性和有效性。有关部门试图在药品管理法之外，设立自我授权、这本身即违法！

况且也不存在经济性评价的可行性，“经济性评价”评什么呢？评赢利能力吗？评资金周转速率吗？评市场份额吗？还是评价抗风险能力？这一系列在市场竞争中才能体现出来的特点上市前无论如何是无法评价的，对批准新药上市与否也是不必要的。那么，为什么要增加“上市前经济性评价呢？

——有人说：“要规范社会办医疗机构包括外资办医疗机构的准入条件”。其实我认为，根本不需要给民办和外资以单独“规范”的待遇，只要“准入条件人人平等”即可以了。事实上，许多人都看到了有关部门对民办和外资医院的准入是抱消极态度的。为了保护公立医院的垄断地位，企图借助“医疗机构设置规划”、“设立药事服务费”、“实行药品零差率销售”来达到目的，这不是为了既得利益吗？

联想起2006年刑法修正案（6）实施后，有关部门竟然公开说“收红包不是贿赂”！还有，已经被国务院法制办给于纠正的原“医疗事故鉴定办法”规定，要求患者自己承担举证责任的错误条款等等，作为起草单位的有关部门，其维护医疗机构自身利益的立场不是由来已久吗？

我们认为：部门利益必须抛弃，即便是医疗机构的主管部门也不能只想到“600万医务人员的意见和利益”，而应该以13亿人民的根本利益为出发点和归宿。这是医改成功的先决条件。

2.充分调动和发挥医务人员的改革热情和聪明才智。

几年来的医改受到全社会高度关注，媒体有密集报道，历年两会都是热点话题。各社会团体有各种建议不断报送有关部门和国务院，相比之下，医务人员的声音既小又少，似乎显得十分冷清，为什么呢？通过对北京、上海三甲医院了解才知道，前几年医生们也曾积极关注和参与改革讨论，由于反反复复没什么大进展，许多医生感到“疲倦”，他们说：“上边爱怎么定就怎么定吧，反正我们收入不减少就行！”还有的三甲医院医生说：“我们院里从来没有学习讨论过医疗改革，大家都不太了解，也不关心。”

其实，医生是医改的重要力量，仅就医疗环节内部的细节问题而言，最有发言权的还是医生，没有广大医生的积极参与，什么“双向转诊”、“全科医生”、“降低医疗费用”、“提高医疗服务的满意度”等等就很难落到实处！

有些院长同志直白的说：“关于医改方案我们是有考虑的，也备有建议的，但是由于我们的是任命权在卫生局，我们不能想说就说，我们首先要顾及卫生局的意见，有不同的意见只能等等看再说。”

看来医务人员的积极性远远还未调动起来，他们的真知灼见还没有畅所欲言。要创造环境和气氛，让医生们说出心里话对医改方案的制定和落实是十分重要的。政事不分的体制障碍了医务人员智慧的发挥，及早落实“十七大”报告中提出的“政事分开”等四个分开是当务之急。

3.认真落实，不要好经歪念

历史的经验告诉我们，仅仅有了好的政策还远远不够，因为“政治路线确定之后干部就是决定因素”。一项利国利民的好政策制定出来是很不容易的，执行好、落实好就更不容易。 在中国实行计划生育是多么好的一项政策呵，可是这项好政策却被某些农村干部演化为“没收财产、扒农民房子，甚至限制人身自由”等违法行为。完全背离了计划生育政策，影响社会安定和谐。

药品招标采购本应是引入竞争机制，降低采购成本，减轻人民群众用药负担的好政策，但是在各地实施中，广大群众会发现“低价药落标、高价药中标”，“只定价格，不定数量”，“变脸药高价中标”，“中标还要靠钩标”等许多怪现象。这些怪现象瓦解了“公平、公正、公开”的原则，减轻人民群众用药负担的好政策并没有取得好结果，为什么呢？

政策是好政策，“一部好经让歪嘴和尚给念歪了”。所以在制定和落实医疗体制改革相关政策时，一定要严防歪嘴和尚！那么歪嘴和尚是谁呢，他为什么要念歪经呢？

歪嘴和尚是部分既得利益者，当改革政策可能要触及他的小团体利益和一己私利时，他就用各种办法让改革脱轨，至少要拖延一段时间，为自己的利益辩护。

——有人说：开展“核定收支，以收抵支，超支上缴，差额补助”的管理办法能够解决以药养医的问题。而我们认为所谓的“收支两条线”的办法与中央提出的“政事分开”等四个分开措施是背道而驰的。收支两条线等于强化了某些部门对医疗机构的工作干预，形成了任命干部靠卫生局，收入交卫生局，支出要向卫生局请示的格局。医院好像卫生局的科室，医院院长对医院的管理完全听命于行政部门，这样的“改革”要把医院领到哪条路上去呢？

——新近，也有人大力倡导南京医院药房托管的所谓“经验”。一个不争的事实是，每一个托管合同中间医院都要收取购药金额45%-50%的“托管费”，用“托管费”把医院“以药养医”的既得利益先固化起来，而且这个托管费还在不断的提高，最后这些负担完全都加在患者头上，这是维护既得利益的游戏，对改革没有任何推动。既浪费了宝贵时间又把改革引入死胡同，为什么还要假戏真唱呢？

——还有人创造了“零差率”的所谓试点：按他们的说法，实行零差率就切断了医院、医生和药品的“经济联系”了，其实远非如此！零差率有两个死结：①既然是零差率，那么医院、医生的收入就固定了，他们的积极性从哪里来呢？②与社区医院同处药品销售终端的零售药店全国有34万家，社区医院零差率由政府发补贴，那34万家药店怎么生存呢？

其实诸如此类的好经歪念问题还有很多，不一一枚举。

看来，认真地、原原本本地把胡锦涛总书记“十七大”报告关于医改的方针落到实处也是非常不容易的事。我们殷切希望相关部门的领导同志要把十三亿人民的利益举在头上，千万不要浪费了宝贵的改革时间，不要为己所用，好经歪念吧！

三、四点体会

通过多年来关注医改、学习医改、参与医改，对这一重大改革有了一定的认识，医改是十分复杂的系统工程，我们还需要时间通过试点在实践中深入学习。我有如下初步认识和体会：

1.医疗体制改革的最本质问题不是投入多与少的问题而是体制问题。不转变公立医院现行体制和机制，注入多少资金都会石沉大海。

2.医疗体制改革的关键是要认认真真、原原本本的落实党中央的指导方针，只要抛弃既得利益，把十三亿人举在头上，改革一定会顺利！

3.千头万绪，要从部门领导同志转变思想入手，当务之急是政事分开。 政事不分开，医改没希望。

4.坚持政府主导并引入市场机制，无论是医院、医药企业还是保险公司都要鼓励多元化的有序竞争！竞争的结果归根结底对老百姓有利!“政府花钱买服务”是上策。