根据报道消息，日前国务院办公厅印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，为我国第一部国家层面的医保基金监管文件，而这也是继2019年全国打击骗保行动追回百亿元医保基金之后，医保基金监管迎来再次的升级。意见提出，要加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，主要目标是到2025年基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。同时提出监控重点不仅仅局限于费用，而是和医疗服务绩效结合起来。这意味着今后对医疗机构的医保监管将既包括控费，也包括提高医保基金使用效率、医疗质量与安全性等综合目标。
与此同时，和《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》相配套的《医疗保障基金使用监督管理条例》也已由国家医保局起草完毕，并在近期被列入了国务院2020年立法工作计划。
国家层面“防骗保”文件的层层加码，地方也相继响应国家政策。国家医保局、国家卫健委两部门下发文件，决定在全国范围内开展医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理。进入7月以来，广东、山东、安徽等省份相继响应国家政策，开启了新一轮的整治行动。
从2018年下半年我国开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动以来，已经取得了一定的成果。根据数据显示，截至2019年我国医保基金的支出规模已经达到了2万亿元。2019年全年各级医保部门共检查定点医药机构81.5万家，全年共追回资金115.56亿元；共查处违法违规违约医药机构26.4万家，其中解除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家；各地共处理违法违规参保人员3.31万人，暂停结算6595人、移交司法机关1183人。
近年来随着监管力度的加强，骗保的数量也在逐渐减少。但由于骗保呈现多点散发的特征，使得监管的难度很大，追回的资金也非常有限。而从医保部门近年来通报的骗保案例来看，定点医疗机构的违规行为主要包括超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收费；虚增医疗服务、伪造医疗文书票据；超医保支付范围（限定）结算；挂床住院、诱导住院、不合理住院、不合理诊疗等。另外对于欺诈骗保问题普发频发原因，主要是由于医疗服务的专业性不够，医保与医疗之间存在信息不对称，以及我国的医疗服务行为缺乏循证医学依据，医疗服务行为还很不规范。
目前医疗机构最担心的是执行政策时将监管变成简单的处罚，监管者应该注重提高监管能力和服务能力。而此次意见出台表明这两年打击骗保的行动上升到了国务院层面，国家通过不断建立并完善医保基金的监管机制，将对骗保行为长期保持高压态势。由此可见，未来高压严管将成为我国医保基金管理市场上的主旋律。（WW）
与此同时，和《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》相配套的《医疗保障基金使用监督管理条例》也已由国家医保局起草完毕，并在近期被列入了国务院2020年立法工作计划。
国家层面“防骗保”文件的层层加码，地方也相继响应国家政策。国家医保局、国家卫健委两部门下发文件，决定在全国范围内开展医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理。进入7月以来，广东、山东、安徽等省份相继响应国家政策，开启了新一轮的整治行动。
从2018年下半年我国开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动以来，已经取得了一定的成果。根据数据显示，截至2019年我国医保基金的支出规模已经达到了2万亿元。2019年全年各级医保部门共检查定点医药机构81.5万家，全年共追回资金115.56亿元；共查处违法违规违约医药机构26.4万家，其中解除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家；各地共处理违法违规参保人员3.31万人，暂停结算6595人、移交司法机关1183人。
2013-2019年我国医保基金的支出规模情况
数据来源：公开数据整理
近年来随着监管力度的加强，骗保的数量也在逐渐减少。但由于骗保呈现多点散发的特征，使得监管的难度很大，追回的资金也非常有限。而从医保部门近年来通报的骗保案例来看，定点医疗机构的违规行为主要包括超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收费；虚增医疗服务、伪造医疗文书票据；超医保支付范围（限定）结算；挂床住院、诱导住院、不合理住院、不合理诊疗等。另外对于欺诈骗保问题普发频发原因，主要是由于医疗服务的专业性不够，医保与医疗之间存在信息不对称，以及我国的医疗服务行为缺乏循证医学依据，医疗服务行为还很不规范。
目前医疗机构最担心的是执行政策时将监管变成简单的处罚，监管者应该注重提高监管能力和服务能力。而此次意见出台表明这两年打击骗保的行动上升到了国务院层面，国家通过不断建立并完善医保基金的监管机制，将对骗保行为长期保持高压态势。由此可见，未来高压严管将成为我国医保基金管理市场上的主旋律。（WW）
更多好文每日分享，欢迎关注公众号
【版权提示】观研报告网倡导尊重与保护知识产权。未经许可，任何人不得复制、转载、或以其他方式使用本网站的内容。如发现本站文章存在版权问题，烦请提供版权疑问、身份证明、版权证明、联系方式等发邮件至kf@chinabaogao.com，我们将及时沟通与处理。
