专业健康险为医保体系提供多重配套服务

　　本报记者 仝春建

　　今年，人保健康广东分公司通过竞标，成功承保了湛江市直国家公务员补充医疗补助保险和企事业单位职工医疗大病救助保险，从而使该市26万多名参保人员开始接受专业健康险公司的全方位服务。

　　据了解，在竞标之前，该公司为湛江医保项目设计了专业化的管理流程和实务操作，同时还向当地政府提出了构建风险管控和服务平台，并使之成为参与城镇职工医保、居民医保、新农合以及其他社会医保管理和服务平台的构思。

　　该构思主要是建立“征、管、监、用”分离的运行机制，首先将风险管控的重点确定在各级医疗机构，通过与后者的合作，达到有效地遏制医保风险源头的目的。同时，将以往商业保险公司被动事后费用审核变为主动全过程监控，通过在医院设立驻院服务代表的方式参与参保人员的医疗管理，确保医疗资源的合理使用。此外，通过建立电子化的网络管理手段，将医保信息管理系统延伸到每一个定点医院，以及时准确地掌握参保人员的医疗消费的信息，实现远程审核并有效控制医疗风险。

　　考虑到这种新型的风险管控体系可以在医保运作模式上实现管理成本、医疗资源和保障服务的最优效能，在项目的公司招标中，广东人保健康以比较大的优势被湛江市政府选中。

　　据该公司有关人士介绍，目前，广东人保健康已经搭建好的风险管控和服务平台正在按照最初的设想顺利运行。他同时表示，通过承办补充医保业务搭建和这个平台，今后在对其进行不断完善的基础上，还可以在当地多层级的社会医疗保障体系建设中为政府提供一系列的配套服务。

　　比如，借助这个平台，通过发挥专业健康险公司的经验和优势，可以替政府承担基本医保的风险管理和服务。如果将基本医保和补充医保的风险管理结合在一起，将更有助于提高风险管控的效能，使两者整体运行的行政成本大幅节约，实现高效率、高水准、高质量、高效能的专业化运作，还能在管理模式上实现价值创新。

　　目前，湛江政府正在推行城镇居民基本医保试点。该人士表示，专业健康险公司完全可以像运作补充医保业务一样，利用现有的风险管控和服务平台，为居民基本医保提供风险管理和服务。同时，通过整合政府行政资源和专业健康险公司的优势，在政府不需要增加投入、只需承担监控职能成本的情况下，就能在管理模式上实现价值创新，并为开办城镇居民大病救助补充保险奠定基础。

　　据介绍，“看病难，看病贵”的问题往往集中在大病、慢性病上。国内外大量医学研究成果表明，重大疾病能被控制的前提是实施健康管理。而广东人保健康在运作补充医保的过程中，将发挥专业优势，拓宽服务领域，引入健康管理理念，为参保人员提供健康教育、健康评估、慢性病管理、健康咨询、健康讲座和绿色通道等健康管理服务，并逐步建立社区卫生服务中心与合作医院之间、地方医院与国内和省内名医院之间的双向转诊制度，引导慢性病患者病情稳定后在社区进行诊疗和管理，以切实解决“看病难，看病贵”的问题。

　　实践证明，在健康管理方面投入1元钱，相当于减少3至6元的医疗费用开销，加上由此产生的劳动生产率提高的回报，实际效益相当于投入的8倍。

　　该人士透露，以湛江市补充医保业务为基础，广东人保健康将建立覆盖湛江全市各定点医院的专业医疗保险信息管理网络系统，积累医疗保险数据，并运用自身的专业信息技术和精算技术，对各类医疗保险制度的运行态势进行预测，对医疗资源的利用与分布状态进行定量和定性的分析，以此来为当地政府提供决策依据。

　　此外，为了参与和推动湛江市多层级社会医疗保障体系的建设，该公司今后还将与当地政府联合定期举办各类专题研讨会和宣传活动。一是召集社保系统相关人员和专家举办新世纪社会医疗保险制度论坛，探索湛江社保体系的发展模式。二是为各级党委和政府领导干部举办健康讲座活动，帮助公务员树立科学的健康观念；三是到社区举办健康咨询公益活动，制作和派发健康教育材料，从源头上加强健康教育与预防保健，以此来提高市民的身体素质，减少疾病发生。